Roleta Russa na Medicina

Caro leitor, alguns conselhos. O texto é longo, mas pode ser lido de forma parcial, sem prejuízo no entendimento, da seguinte forma:

1 – Os tópicos principais estão numerados.

a – Os subtópicos, com explicações e maiores detalhes, têm esta formatação.

i – Algo ainda mais específico aparecerá desta forma.

Dito isso, vamos aos fatos.

1 – Roleta Russa. Trata-se de um “jogo”, onde um revólver é carregado com um único projétil. Após girar o tambor, aciona-se o gatilho, com a arma apontada para a cabeça.

a – Maiores detalhes sobre o “jogo”, aqui.

b – Após cada “jogada”, há possibilidade de girar o tambor novamente, deixando as chances de disparo constantes (uma em seis), ou pode-se acionar o gatilho novamente, na sequência, aumentando consideravelmente a chance de disparo.

2 – Roleta Russa na Medicina. Pode até ser que algum incauto esteja fazendo a “roleta russa” tradicional. Entretanto, o que chama a atenção, e coloca em risco a vida de muitas pessoas, é a variante “médica” do tal “jogo”. Neste caso, médicos estão atuando, quase diariamente, em todo o território nacional, sem as mínimas condições de prestar um serviço de qualidade. Imagine, caro leitor, aquele revólver imaginário carregado com condições insalubres de trabalho, e o profissional acionando o gatilho de forma sucessiva. Em determinado momento, algo muito ruim irá acontecer. E estes “determinados momentos” acontecem frequentemente, pois o “jogo” passou para sua forma mais agressiva – o gatilho está sendo acionado de forma sucessiva, sem que o tambor seja novamente girado. É necessário aqui, fazer uma diferença entre o “jogo” doloso e o culposo. Na primeira categoria, estão aqueles que indicam procedimentos desnecessários, cobram por procedimentos não realizados, recebem vantagens diversas de fornecedores de materiais e/ou medicamentos, não cumprem a carga horária contratada, e por aí vai. No segundo grupo, estão aqueles casos com desfecho desfavorável, apesar de todo empenho e diligência do profissional.

a – Ao contrário do senso comum, que diz que uma ação é culposa quando ocorre apesar do emprego da técnica e cuidado necessários, e dolosa quando realizada de forma intencional (vale a leitura, para mais detalhes).

3 – Condições de trabalho. Não é novidade que a saúde pública do nosso país vai de mal a pior. O futuro é sombrio, e algumas pessoas bastante esclarecidas e sensatas temem que o futuro próximo seja a total insolvência do sistema. Os problemas ocorrem em esferas diversas, desde o número de atendimentos realizados por profissional, passando pela estrutura física e chegando à remuneração. Calma! Antes de me chamar de insensível e corporativista, permita-me expor alguns fatos.

a – Não é preciso procurar muito para encontrar serviço de saúde onde um profissional médico precisa atender vinte, trinta, quarenta ou até mais pacientes por turno (quatro horas). Mas vamos ser conservadores. Vamos considerar, a título de exemplo, que o médico deva atender dezesseis pacientes em quatro horas (para arredondar os cálculos). São dezesseis pacientes num total de duzentos e quarenta minutos; uma média de um atendimento a cada quinze minutos. Nesses quinze minutos o médico deve ouvir a queixa do paciente, questionar sobre seu histórico médico e familiar, examiná-lo, formular um diagnóstico, solicitar exames (se for o caso), prescrever a medicação e orientar o paciente quanto aos efeitos esperados do remédio. Parece muita coisa para pouco tempo? E é! Leve então em consideração que estamos falando de um atendimento ambulatorial. Nada de emergência, por enquanto. Considere que o paciente ficou esperando pelo atendimento, na melhor das hipóteses, por uns dois ou três meses. Após todo este tempo, em média, terá quinze minutos de contato com o médico.

b – Inicialmente, vamos falar da estrutura física. Pode parecer estranho, mas nem sempre o local utilizado dispõe de condições mínimas de conforto (sim, conforto; imagine ficar num ambiente fechado, sem refrigeração, por algumas horas seguidas, aqui no Tocantins, e você entenderá o que quero dizer) e privacidade. Não é novidade que o teor de uma consulta é protegido pelo sigilo médico. Mas, e quando pessoas diversas escutam o que é dito na avaliação? Adeus, sigilo! E o paciente tem apenas quinze minutos. Em seguida, falemos da retaguarda laboratorial. Quem já precisou fazer um exame, para confirmar ou descartar determinado diagnóstico, dependendo do SUS, sabe que o tempo de espera será longo. Diretamente proporcional à complexidade do exame. Mas vamos em frente. Uma vez feito o diagnóstico, serão necessários medicamentos. E aqui, novamente, as mazelas do sistema se manifestam de forma ímpar. Não é rara a falta de medicamentos elementares. Imagine, por exemplo, um policial que precise sair para o trabalho, mas não disponha de munição; ou que a munição disponível seja ineficiente, e terá uma ideia do que quero dizer.

c – Remuneração. Vou apresentar, aqui, alguns cálculos e ponderações que fiz há alguns meses, quando fui brindado com a pérola de que “Os psiquiatras não querem atender no CAPS”. Resumindo, a remuneração, por consulta, oferecida pelos serviços em questão, é de quarenta reais. No momento em que escrevo (dez/2017), pago trinta reais para cortar o cabelo. Mas o leitor atento poderia argumentar: “Mas quarenta reais para quinze minutos de trabalho está muito bom!” Precisamos lembrar que a remuneração pelo serviço médico precisa, também, ser proporcional ao risco envolvido no desempenho da profissão. Só para esclarecer. O que poderia acontecer de pior com meu corte de cabelo? E como solucionar o problema? De outra parte, o que poderia acontecer de pior após uma consulta médica? E como resolver o problema? Percebeu a desproporção, caro amigo? Já viu em algum jornal ou programa de televisão notícia referente a um processo contra um cabeleireiro por má atuação? E sobre “erro médico”?

4 – Responsabilidade Profissional. O médico responde por seus atos nas esferas civil, criminal, administrativa e ética. E as situações em que pode incorrer em eventual infração são as mais diversas possíveis. Mas vamos nos focar apenas nas situações culposas, excluindo aqui todas as ações deliberadas. Somente para citar um exemplo recente, abordarei o tema “atestado médico”. É de conhecimento dos colegas médicos que somente é possível registrar o CID num atestado com a anuência do paciente. Essa anuência, entretanto, deve ser escrita, porque colegas estão sendo acionados na justiça, pelo próprio paciente que solicitou o atestado com CID, com a queixa de que teriam divulgado informação protegida pelo sigilo profissional. Então, para proteger-se de uma queixa destas, o colega começa a burocratizar seu trabalho. Ao redigir seu atestado, ele escreve que foi a pedido do paciente, o qual assina o documento, e somente após este procedimento é que o médico carimba e assina o atestado. (Eu comentei que, em média, uma consulta dura quinze minutos?) Adiante. Registros em prontuário. O prontuário é o documento principal para qualquer tipo de investigação. Sem tempo, e com volume crescente de pacientes, o médico, via de regra, deixa de registrar informações cruciais.

a – É preciso dizer que o profissional, submetendo-se a estas situações e agindo como descrito, está assumindo o risco de ter um resultado desfavorável. Quando este acontecer, e infelizmente acontecerá, terá em sua conduta um agravante para o desfecho encontrado.

5 – Saúde Pessoal. Com serviços desestruturados, demanda cada vez maior, com cada vez mais vínculos profissionais, o tempo para o médico cuidar, inclusive, de sua saúde, diminui sensivelmente. De refeições desequilibradas, sono insuficiente até displicência com o próprio corpo (entre outras coisas, sem exercícios físicos regulares), o médico adoece. Mas geralmente não para de trabalhar. E os colegas mais novos correm mais riscos de apresentar sintomas de esgotamento.

6 – Formação. É impressionante como vem aumentando o número de cursos de Medicina em nosso país. Estamos muito próximos de ser o Estado com maior número de cursos, no mundo! O leitor poderia argumentar que, aumentando o número de cursos, aumentaria também o número de médicos e, assim, todos os municípios contariam com melhora no atendimento. Mas não é uma verdade absoluta. Há dados concretos informando que há, no momento, número adequado de médicos por habitante. Entretanto, os profissionais se concentram em determinadas regiões, justamente aquelas que oferecem melhores (ou menos piores?) condições de trabalho. Ainda na formação, não temos visto nada de disruptivo entre os novos cursos. Basicamente, todos fazem a mesma coisa, só que em locais e por valores diferentes. Ou alguém ouviu (ou leu) sobre a abertura de um curso com no máximo cinco alunos por professor, com acompanhamento constante pelo docente durante todo o ano (ou vá lá, todo o semestre) letivo?

a – Precisamos lembrar que não adianta, simplesmente, “enviar” (ou importar?) médicos para todas as cidades, se não houver condições adequadas para um atendimento de qualidade. Pense comigo. De que adiantaria ter um Cirurgião numa localidade que não tenha um centro cirúrgico minimamente equipado? Ah, mas antes de ser Cirurgião este médico também é Clínico, logo, ele poderia atender muitos outros pacientes. Sim, mas sem as condições adequadas, também estes pacientes acabam sendo prejudicados. No frigir dos ovos, o colega acaba fazendo uma avaliação inicial e encaminhando o paciente para local de maior estrutura.

b – Exemplo concreto vem ocorrendo aqui no Tocantins, e não tenho receio de dizer que em todos os outros estados. Mas, a título de exemplo. Os hospitais de Dianópolis, Arraias, Colinas e Miracema, somente para citar quatro, neste momento, não contam com a estrutura que já tiveram. E, como dito acima, acabam encaminhando pacientes para outras localidades, sobrecarregando centros de maior complexidade.

c – Há uns três ou quatro meses, em Gurupi, tivemos relatos de casos de eviscerações após cesarianas. Evisceração significa a saída ou retirada das vísceras da cavidade abdominal. Popularmente, “as tripas saem da barriga”. Motivo? Os colegas não dispunham do fio adequado para fazer a sutura! Tentando fazer o melhor com os recursos à mão, acabaram utilizando um fio inadequado e, num segundo momento, podendo colocar em risco a vida das pacientes.

7 – Terceirização da Responsabilidade. Como escreveu um colega há alguns meses, em texto divulgado pelo Whatsapp, saúde não tem preço, mas custa muito caro. Custa para o cidadão, que deve tomar os cuidados mínimos; para o profissional, que investe boa parte de sua vida em formação; e para o Estado, que deve manter toda a estrutura necessária. Mas sempre é mais fácil colocar a culpa “no outro”. Recentemente, numa sessão de julgamentos no CRM – TO, envolvendo óbito, tivemos que ouvir, por parte do advogado, que “a família estava muito fragilizada [pelas perdas recentes que teve], e não tinha condições de fazer a transferência [que foi oferecida pelo médico, conforme próprio relato da família, e recusada pela vítima, que posteriormente foi à óbito]”.

a – Novamente, para reflexão. Fato ocorrido há mais de dez anos, em Boa Vista, RR. Durante o atendimento de uma criança, foi necessária a aplicação de uma compressa morna. Por um descuido qualquer, esta estava mais quente que o necessário, e a criança apresentou uma “queimadura”. A enfermeira responsável procurou a família, relatou o fato e assumiu a responsabilidade. E a família? Processou a médica, “porque você não tem dinheiro, mas ela tem”.

8 – E a Responsabilidade é de quem? Chegamos, caro leitor, ao ponto nevrálgico dessa nossa jornada. A “culpa” disso tudo é minha, é sua, é do médico que realiza seu trabalho honestamente, é da pessoa que estaciona em vaga de idoso ou deficiente [não o sendo], de quem para em fila dupla, de quem joga lixo no chão, de quem, numa rotatória, usa a faixa da direita e acaba fazendo uma conversão à esquerda… Mas, e os políticos? Estes, caro amigo, nada mais são que o reflexo das pessoas anteriormente elencadas! É aqui, exatamente, que entra o médico fazendo roleta russa. Por aceitar trabalhar em condições desfavoráveis, coloca em risco a população e a sua profissão. É do médico que sabe que existem três profissionais na escala, mas somente dois no serviço, porque um deles foi “dormir em casa”. É do colega que tem conhecimento de ações dolosas e se omite, com medo de ser perseguido ou de ficar mal diante dos envolvidos… É do médico que atende correndo num serviço, para ir para outro, onde também atende às pressas. É do profissional que não cumpre as determinações e resoluções de seu Conselho. É do médico que divulga título de especialidade que não possui… Então, diante do exposto, fica a pergunta: Até quando os médicos deste estado e deste país vão se sujeitar a essas condições, colocando em risco a saúde dos pacientes e até a própria liberdade? Então você está sugerindo que os médicos façam greve? Claro que não. Eu só gostaria que, sempre que um colega fizesse um atendimento sem as condições mínimas, notificasse os órgãos fiscalizadores (Ministério Público, Tribunais de Contas, Defensorias, Secretarias de Saúde, Administração, Fazenda, Conselhos Regionais de Medicina, Sindicatos dos Médicos, imprensa em geral…). Mas isso vai dar muito trabalho! Vai, sim. Mas desta forma, entre outras coisas, o colega estará deixando de assumir riscos que assume sempre que não toma essas medidas! Estará mostrando para seu paciente que, apesar de todas as dificuldades, ele está ali, disposto a fazer o que puder. Diferente de ficar calado, tentando passar a responsabilidade adiante.

a – É muito fácil dizer que a culpa é de Fulano, que tem em casa milhões de reais em espécie. Entretanto, é preciso lembrar que por “milhões de reais”, muito poucos resistem. Mas o “processo” todo começa com as pequenas ações. Vendendo o voto (ou tendo o próprio voto vendido por um terceiro, que seria “liderança”), aproveitando-se de um erro no troco, fazendo o possível para levar vantagem nas pequenas coisas. Pois, todos estes citados votam. E pelo voto, escolhem os pares, que seriam os responsáveis por gerenciar o sistema como um todo.

b – Caro amigo leitor, quando você gastaria mais que o valor justo para comprar um objeto? Acredito que em situações muito particulares, certo? Em que houvesse um grande interesse na aquisição, certo? Ou quando, por algum motivo, houvesse a possibilidade, ainda que incerta, a princípio, de ter um ganho maior. Mas tomemos o exemplo das campanhas eleitorais. Não soa estranho um candidato gastar, na campanha, muito mais do que ganhará de remuneração no desempenho do cargo? Ah, você argumentaria, mas o dinheiro não é dele! São doações! Doações? Afirmo que, no exercício da Psiquiatria desde 2000, exceto em situações muito específicas, envolvendo doenças facilmente reconhecíveis até por leigos, vi muito poucas pessoas fazendo “doações” desinteressadas. Inclusive, acho que o termo correto deveria ser “investimento” em campanha, pois, na esmagadora maioria das vezes, há uma grande expectativa de retorno.

Sérgio Stella

Psiquiatra

Dez/2017

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